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金年会- 金年会体育- 官网APP美国健康险进入“大逃杀”时刻！百万人受影响联邦医保神话破灭了吗？

发布日期：2025-10-01 22:44 浏览次数：

　　金年会,金年会体育,金年会体育app,金年会体育官方网站,金年会注册,金年会最新入口,金年会APP美国健康险模式遭遇大危机！此前，美国健康险体系一直是国内保险业关注的焦点，尤其是以联邦医疗保险Medicare Advantage和处方药保险计划Medicare Part D为代表的政府支持型项目，被视作保险公司与政府合作、平衡商保与社保发展的典型模式。Medicare Advantage等产品在过去快速扩张，成为美国私人健康险市场的增长引擎，也为全球健康险发展提供了样板。

　　。在2025年以及接下来的年报中，我们也期待能看到这些公司从阵痛中复苏。

　　，以便将更多资源集中用于Medicare Advantage和双重特殊需求计划。双重特殊需求计划涵盖同时符合Medicare和医疗补助 Medicaid资格的个人，通常利润率较高。

　　。对于退出的原因，Elevance Health 的解释是，这些决策将有助于公司在2025年结束时处于更加稳固的市场地位，而并非出于被动或单纯的成本压力。

　　从监管角度来看，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）此前发布最终规则，将同时享有Medicare和Medicaid福利的双重资格人群（D-SNP）逐步整合至由Medicaid保险公司运营的单一计划中。这一政策趋势直接压缩了独立Medicare D提供商的生存空间，而Elevance在Medicare D业务中拥有约40万名独立成员，是全美第六大独立提供商，也就意味着这一业务最终将被压缩。然而，Elevance Health拥有较大的医疗补助业务，在D-SNP人群被整合后，将推动业务持续增长。

　　，哈门那表示，预计将把其中约一半的会员纳入其他计划，但仍然将有数十万会员流失。

　　对于退出的原因，哈门那首席财务官Susan Diamond表示，这些地区的运营成本过高，难以维持盈利。对于其他计划，例如哈门那的双重合格特殊需求计划，表现良好，并没有面临同样的不利因素。

　　就影响退出的一个关键因素，也就是医疗利用率方面，哈门那指出，虽然5月份住院利用率高于预期，但目前已恢复正常趋势，其他利用率指标也同样如此。然而，哈门那预计今年下半年将出现更明显的季节性特征。会员将大量使用非处方药卡、费用福利卡和牙科服务等补充福利，这种情况在年底很常见。

　　除了Elevance Health和哈门那，其他保险公司以及部门也在进行类似调整，包括Centene、联合健康保险以及CVS Health等等。

　　。对于退出，联合健康保险指出，鉴于交易所周边的不确定性，包括增强型保费补贴可能到期，预计会员数量将大幅下降，并正在考虑在必要时退出这些市场。如果无法达到更高的市场发病率所需的费率，到2026年，可能还要再退出部分市场。除了退出Medicare Advantage市场，也有公司计划退出其他类别的健康险计划。

　　。退出的原因同样是安泰品牌健康保险计划不断上涨的医疗成本。另一个原因是政策端削减了购买奥巴马医改的税收抵免以及补贴。另外，一些目前没能够及时退出的公司表示，计划在2026年缩减福利并退出更多市场，以期恢复盈利。同时，保险公司也鼓励会员选择那些能够更好地控制成本的计划，比如健康维护组织（HMO）和窄网络计划。

　　对于这些健康险公司大撤退的原因，可以从医疗成本、政策端以及区域市场规模几个方面来看。

　　。近几年来，美国医疗系统的利用率显著上升，尤其是联邦医疗保险Medicare Advantage的医疗成本，直接抬高了保险公司的医疗损失率（Medical Loss Ratio，MLR），压缩了盈利空间。例如，哈门那在财报中坦言，公司在某些月份面临住院率飙升的情况，而在下半年，情况更是如此，导致前景不客观。

　　。Medicare Advantage的盈利高度依赖CMS的报销政策。然而，CMS不仅在2025年将 Medicare Advantage基准费率下调了 0.16%，还强化了风险调整模型，削弱了部分病种的补贴强度，导致保险公司在保费端面临压力。

　　。此前，美国健康险行业有诸多有关星级评分的诉讼，均是保险公司不满CMS评分而提起的针对美国监管机构的诉讼，虽然有些诉讼能够成功，最终让健康险计划的评分有所提高，但也有一些诉讼失败。例如，Elevance Health就面临着这样的困境，诉讼失败，无法改变2025年的星级评分，预计因此损失高达3.75亿美元。

　　。Medicare Advantage的盈利逻辑在于规模化运作，只有在参保人数充足的区域，保险公司才能有效摊薄医疗服务采购和运营成本。然而，在一些偏远或人口稀少的县，维持独立的Medicare Advantage或 Part D 计划往往可能面临着长期亏损。Elevance Health在宣布退出部分市场时明确表示，退出地区的业务长期经济上不可持续，更倾向于将资源集中到人口基数更大、医疗资源更完善的州和城市，确保盈利能力和可持续发展。按照这样的势头发展下去，

　　。在计划类型和医疗网络方面，较为宽松的计划或将被限制，而窄网络之类更有益于控制成本的计划将被推崇。同时，监管与健康险支付方的博弈也将加剧。随着联邦政府医保支出的持续攀升，CMS可能进一步收紧补贴政策。相应地，保险公司也会对业务范围的拓展更加谨慎，另外也会利用AI风控、健康管理等科技手段，提升效率。

　　美国健康险，尤其是Medicare Advantage市场，曾被视为保险行业创新的典范。然而，当前这些市场的逆境，指向了监管控费、医疗利用率上升以及赔付率失控的矛盾，同时也体现了在一个由监管控制补贴和政策的市场里，保险公司成也政策、败也政策。

　　此次美国健康险市场的退潮不仅是一个警示，也是一个启示。依赖于模式设计而得以蓬勃生存的健康险制度和公司，在经历政策变化后，脆弱性也会集中爆发出来。后续，预计随着政策变化，会有更多健康险公司从一些市场撤退，在经过这波大浪后，也愿这些公司再次生长出韧性，蓬勃发展。